Transaminasi elevate e diagnosi di malattia del fegato

Livelli elevati di transaminasi consentono di identificare molte malattie del fegato. Infatti, se da un lato appare evidente che la maggior parte dei soggetti asintomatici, e con transaminasi normali, non abbiano una malattia del fegato - pur con alcune importanti eccezioni - molti studi hanno dimostrato come, al contrario, l’elevazione dell’ALT per almeno sei mesi sia indicativa della presenza di un’epatopatia cronica.
Un livello sierico alterato di ALT, inferiore però a cinque volte il valore massimo normale (v.m.n.), richiede un approfondimento.

Tabella 1 - ALT modestamente elevata
1. Ricercare anti-HCV e HBsAg
2. Considerare il consumo eccessivo di alcol
3. In caso di negatività dei punti 1 e 2 ripetere l’ALT dopo un mese: se l’elevazione è confermata procedere con ulteriori accertamenti

Non dobbiamo, infatti, dimenticare che pazienti affetti da epatite cronica C, ad esempio, possono avere transaminasi modestamente elevate, fluttuanti o normali. Tutti i pazienti che si presentano, quindi, con un aumento lieve delle transaminasi devono essere interrogati circa il consumo eccessivo di alcol, l’assunzione di farmaci e la possibilità di fattori di rischio per l’epatite B e C (uso di droghe, esposizione ad aghi non sterili, esposizione sessuale, familiare o professionale, trasfusioni di sangue). Andrà considerata, sempre, anche la possibilità di cause extra-epatiche. In tutti questi casi, visto che i fattori di rischio vengono spesso sottostimati o negati, sarà indicato il test per gli anticorpi del virus C (anti-HCV) e per l’antigene di superficie dell’HBV (HBsAg), come indicato in Tabella 1 (IB).
Nel caso i primi accertamenti risultassero negativi (e fosse escluso l’eccesso di alcol) il valore alterato di ALT deve essere ricontrollato dopo circa un mese, secondo alcuni autori, prima di procedere con altre indagini. Nel caso l’elevazione delle transaminasi sia confermata, devono essere eseguiti altri accertamenti: si tratta quindi di pazienti - così possono essere definiti - con “elevazione persistente delle transaminasi non correlata a virus e alcol”.
Questi pazienti dovranno essere valutati alla ricerca di una causa dell’elevazione persistente delle transaminasi (Tabella 2). Fra queste cause, come affermato, la più comune è rappresentata dalla NAFLD, seguita dalla malattia celiaca e dall’emocromatosi.
Per elevazioni superiori a cinque volte il v.m.n. è indicato procedere - dopo aver escluso l’abuso alcolico, l’epatite C e l’epatite B - con le ulteriori indagini necessarie, senza la necessità di attendere un mese per vedere confermato il valore alterato. In questi casi deve essere esclusa, soprattutto, la possibilità di un’epatite virale e l’ostruzione biliare acuta.

Tabella 2 - Cause di elevazione persistente delle transaminasi, non correlata a virus ed alcol
• Steatosi epatica non alcolica, NAFLD
• Malattia celiaca
• Emocromatosi
• Malattia di Wilson
• Danno tossico e da farmaci
• Epatite autoimmune
• Cirrosi biliare primitiva
• Colangite sclerosante primaria
• Deficit di alfa-1-antitripsina
• Causa extra-epatica

L’ALT elevata oltre dieci volte il v.m.n. indica un danno acuto e severo. In tutti questi casi andrà anche considerata l’elevazione della fosfatasi alcalina (che dovrà essere inferiore a 3 volte il v.m.n.) e in particolare della bilirubina, anche diretta.
Da segnalare che la bilirubina superiore a 17.6 mg/dL o l’INR > 6.5 indicano la severità del danno (IIB) e il rischio di encefalopatia o morte. Infatti, nell’insufficienza epatica acuta è possibile stabilire la gravità del caso, prevedendo il rischio di morte o la necessità di un trapianto. Il modello più utilizzato è quello proposto dal King’s College Hospital (KCH) che consente di valutare la gravità, distinguendo però l’eziologia iatrogena da paracetamolo dalle altre (Tabella 3).

Tabella 3 - Gravità della prognosi nell’insufficienza epatica acuta
Paracetamolo*
A. pH minore di 7.3 oppure
B. INR maggiore di 6.5 e
C. Creatinina maggiore di 3.4 mg/dL
Escluso il paracetamolo*
A. INR maggiore di 6.5 oppure
B. Tre delle variabili seguenti:
1. Età minore di 10 o maggiore di 40 anni
2. Eziologia sconosciuta o da farmaci
3. Durata dell’ittero prima dell’encefalopatia > 7 giorni
4. INR maggiore di 3.5
5. Bilirubina maggiore di 17.6 mg/dL
* come causa d’insufficienza epatica

I criteri del KCH sono stati valutati dall’US Acute liver failure study group: la sensibilità è risultata del 48 per cento e la specificità dell’86 per cento. Un altro indice utilizzato per valutare la gravità del paziente con insufficienza epatica è il MELD (Model for end-stage liver disease). Calcolato partendo dall’INR, bilirubina e creatinina, è impiegato nel predire la mortalità fra i pazienti con malattia cronica di fegato che sono valutati per il trapianto.
È anche disponibile un calcolatore su Internet.
Nei pazienti con insufficienza epatica acuta, valori di MELD superiori a 30 sono altamente predittivi di morte o trapianto (valore predittivo positivo dell’81 per cento).
La valutazione del paziente con transaminasi particolarmente elevate deve essere, in rapporto anche al quadro clinico, immediata.
Le cause più frequenti sono le epatiti virali acute (HAV, HBV, HCV), il danno vascolare ed ischemico e il danno tossico iatrogeno (per esposizione o sovradosaggio). Anche l’epatite autoimmune, l’ostruzione biliare acuta (e più raramente la malattia di Wilson) possono presentarsi con una spiccata elevazione delle transaminasi. La diagnosi si basa, come sempre, sull’anamnesi, l’esame obiettivo, i test di laboratorio (marcatori virali e di autoimmunità) e le tecniche d’immagine necessarie per il singolo caso (ecografia, TAC, RMN-CP).
La valutazione iniziale del danno epatico acuto deve quindi comprendere la ricerca dei marker virali (HAV-IgM, HBsAg, HBcAb-IgM e anti-HCV) (IIB). La diagnosi d’infezione acuta da HCV (in un paziente con un quadro clinico di danno epatico acuto) può essere fatta presuntivamente se gli indicatori di HAV e HBV sono negativi, vi è stata un’esposizione recente e l’anti-HCV è negativo e l’HCV RNA è positivo oppure se l’anti-HCV è negativo alla comparsa del quadro con positivizzazione dell’anticorpo stesso entro 1-3 mesi (IIIB). In caso di negatività dei marcatori deve essere considerata la possibilità d’infezione da citomegalovirus ed Epstein Barr virus, sifilide o toxoplasmosi (IIB). Sarà quindi necessario dosare anti-CMV-IgM, anti-EBV-IgM, anti-Treponema-IgM, anti-toxoplasma-IgM.


Bibliografia:
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