La diagnosi delle malattie del fegato

Transaminasi elevate e diagnosi di malattia del fegato

2010-09-14T08:45:00.000-07:00

Livelli elevati di transaminasi consentono di identificare molte malattie del fegato. Infatti, se da un lato appare evidente che la maggior parte dei soggetti asintomatici, e con transaminasi normali, non abbiano una malattia del fegato - pur con alcune importanti eccezioni - molti studi hanno dimostrato come, al contrario, l’elevazione dell’ALT per almeno sei mesi sia indicativa della presenza di un’epatopatia cronica.
Un livello sierico alterato di ALT, inferiore però a cinque volte il valore massimo normale (v.m.n.), richiede un approfondimento.

Tabella 1 - ALT modestamente elevata
1. Ricercare anti-HCV e HBsAg
2. Considerare il consumo eccessivo di alcol
3. In caso di negatività dei punti 1 e 2 ripetere l’ALT dopo un mese: se l’elevazione è confermata procedere con ulteriori accertamenti

Non dobbiamo, infatti, dimenticare che pazienti affetti da epatite cronica C, ad esempio, possono avere transaminasi modestamente elevate, fluttuanti o normali. Tutti i pazienti che si presentano, quindi, con un aumento lieve delle transaminasi devono essere interrogati circa il consumo eccessivo di alcol, l’assunzione di farmaci e la possibilità di fattori di rischio per l’epatite B e C (uso di droghe, esposizione ad aghi non sterili, esposizione sessuale, familiare o professionale, trasfusioni di sangue). Andrà considerata, sempre, anche la possibilità di cause extra-epatiche. In tutti questi casi, visto che i fattori di rischio vengono spesso sottostimati o negati, sarà indicato il test per gli anticorpi del virus C (anti-HCV) e per l’antigene di superficie dell’HBV (HBsAg), come indicato in Tabella 1 (IB).
Nel caso i primi accertamenti risultassero negativi (e fosse escluso l’eccesso di alcol) il valore alterato di ALT deve essere ricontrollato dopo circa un mese, secondo alcuni autori, prima di procedere con altre indagini. Nel caso l’elevazione delle transaminasi sia confermata, devono essere eseguiti altri accertamenti: si tratta quindi di pazienti - così possono essere definiti - con “elevazione persistente delle transaminasi non correlata a virus e alcol”.
Questi pazienti dovranno essere valutati alla ricerca di una causa dell’elevazione persistente delle transaminasi (Tabella 2). Fra queste cause, come affermato, la più comune è rappresentata dalla NAFLD, seguita dalla malattia celiaca e dall’emocromatosi.
Per elevazioni superiori a cinque volte il v.m.n. è indicato procedere - dopo aver escluso l’abuso alcolico, l’epatite C e l’epatite B - con le ulteriori indagini necessarie, senza la necessità di attendere un mese per vedere confermato il valore alterato. In questi casi deve essere esclusa, soprattutto, la possibilità di un’epatite virale e l’ostruzione biliare acuta.

Tabella 2 - Cause di elevazione persistente delle transaminasi, non correlata a virus ed alcol
• Steatosi epatica non alcolica, NAFLD
• Malattia celiaca
• Emocromatosi
• Malattia di Wilson
• Danno tossico e da farmaci
• Epatite autoimmune
• Cirrosi biliare primitiva
• Colangite sclerosante primaria
• Deficit di alfa-1-antitripsina
• Causa extra-epatica

L’ALT elevata oltre dieci volte il v.m.n. indica un danno acuto e severo. In tutti questi casi andrà anche considerata l’elevazione della fosfatasi alcalina (che dovrà essere inferiore a 3 volte il v.m.n.) e in particolare della bilirubina, anche diretta.
Da segnalare che la bilirubina superiore a 17.6 mg/dL o l’INR > 6.5 indicano la severità del danno (IIB) e il rischio di encefalopatia o morte. Infatti, nell’insufficienza epatica acuta è possibile stabilire la gravità del caso, prevedendo il rischio di morte o la necessità di un trapianto. Il modello più utilizzato è quello proposto dal King’s College Hospital (KCH) che consente di valutare la gravità, distinguendo però l’eziologia iatrogena da paracetamolo dalle altre (Tabella 3).

Tabella 3 - Gravità della prognosi nell’insufficienza epatica acuta
Paracetamolo*
A. pH minore di 7.3 oppure
B. INR maggiore di 6.5 e
C. Creatinina maggiore di 3.4 mg/dL
Escluso il paracetamolo*
A. INR maggiore di 6.5 oppure
B. Tre delle variabili seguenti:
1. Età minore di 10 o maggiore di 40 anni
2. Eziologia sconosciuta o da farmaci
3. Durata dell’ittero prima dell’encefalopatia > 7 giorni
4. INR maggiore di 3.5
5. Bilirubina maggiore di 17.6 mg/dL
* come causa d’insufficienza epatica

I criteri del KCH sono stati valutati dall’US Acute liver failure study group: la sensibilità è risultata del 48 per cento e la specificità dell’86 per cento. Un altro indice utilizzato per valutare la gravità del paziente con insufficienza epatica è il MELD (Model for end-stage liver disease). Calcolato partendo dall’INR, bilirubina e creatinina, è impiegato nel predire la mortalità fra i pazienti con malattia cronica di fegato che sono valutati per il trapianto.
È anche disponibile un calcolatore su Internet.
Nei pazienti con insufficienza epatica acuta, valori di MELD superiori a 30 sono altamente predittivi di morte o trapianto (valore predittivo positivo dell’81 per cento).
La valutazione del paziente con transaminasi particolarmente elevate deve essere, in rapporto anche al quadro clinico, immediata.
Le cause più frequenti sono le epatiti virali acute (HAV, HBV, HCV), il danno vascolare ed ischemico e il danno tossico iatrogeno (per esposizione o sovradosaggio). Anche l’epatite autoimmune, l’ostruzione biliare acuta (e più raramente la malattia di Wilson) possono presentarsi con una spiccata elevazione delle transaminasi. La diagnosi si basa, come sempre, sull’anamnesi, l’esame obiettivo, i test di laboratorio (marcatori virali e di autoimmunità) e le tecniche d’immagine necessarie per il singolo caso (ecografia, TAC, RMN-CP).
La valutazione iniziale del danno epatico acuto deve quindi comprendere la ricerca dei marker virali (HAV-IgM, HBsAg, HBcAb-IgM e anti-HCV) (IIB). La diagnosi d’infezione acuta da HCV (in un paziente con un quadro clinico di danno epatico acuto) può essere fatta presuntivamente se gli indicatori di HAV e HBV sono negativi, vi è stata un’esposizione recente e l’anti-HCV è negativo e l’HCV RNA è positivo oppure se l’anti-HCV è negativo alla comparsa del quadro con positivizzazione dell’anticorpo stesso entro 1-3 mesi (IIIB). In caso di negatività dei marcatori deve essere considerata la possibilità d’infezione da citomegalovirus ed Epstein Barr virus, sifilide o toxoplasmosi (IIB). Sarà quindi necessario dosare anti-CMV-IgM, anti-EBV-IgM, anti-Treponema-IgM, anti-toxoplasma-IgM.

Bibliografia:
Ricca Rosellini S. Transaminasi e malattie del fegato. Merqurio Editore, Napoli, 2009.
Piano Nazionale delle Linee Guida n.12. Gestione delle ipertransaminasemie croniche asintomatiche non virus, non alcol correlate. Suggerimenti sull’iter diagnostico e il monitoraggio. Istituto Superiore di Sanità. Roma, 30 giugno 2005.
Data di pubblicazione: dicembre 2006.
Morisco F, Pagliaro L, Caporaso N et al. Consensus recommendations for managing asymptomatic persistent non-virus non-alcohol related elevation of aminotransferase levels: suggestions for diagnostic procedures and monitoring. Dig Liver Dis 2008; 40(7): 585-598.
American Gastroenterological Association. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123: 1367-1384.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000; 46(12): 2027-2049.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chem 2000; 46(12): 2050-2068.
Dorizzi RM, Giavarina D. Repertorio dell'efficienza diagnostica degli esami di laboratorio e degli altri esami diagnostici. Brescia: SIMeL-Sirse, 2001.

Epatite C

2010-09-14T08:20:00.000-07:00

L’infezione da virus C è una delle cause più frequenti di epatite virale in Italia. In questi casi, i valori di ALT possono fluttuare e risultare, a volte, anche normali mentre il paziente può essere asintomatico. Il 69 per cento dei donatori di sangue asintomatici positivi per anti-HCV ha le transaminasi elevate. Il 68 per cento dei pazienti con HCV-RNA positivo ha l’ALT elevata rispetto al 17 per cento senza RNA dosabile. I pazienti con infezione da HCV e ALT normale spesso sono donne ed hanno meno fibrosi rispetto a quelli con ALT elevata. Fibrosi significativa è stata rinvenuta nell’8-20 per cento dei pazienti con ALT normale a confronto del 60 per cento dei pazienti con ALT elevata. Mentre il dosaggio dell’ALT può non consentire di riconoscere una minoranza di soggetti con infezione da virus C è particolarmente efficace nell’identificare i pazienti con malattia più severa. Questa caratteristica privilegia il ruolo dell’ALT come strumento di screening per riconoscere le epatopatie clinicamente più importanti. Certamente la sensibilità dell’ALT può essere aumentata con misurazioni seriali, ripetute nel tempo.

Diagnosi di primo livello
Il test da utilizzare, per un primo orientamento diagnostico, è l’anti-HCV che ha una sensibilità del 99 per cento e una specificità del 100 per cento (IIB, E). Utile la valutazione generale con emocromo, creatinina, bilirubina, gamma-GT, fosfatasi alcalina, colesterolo, trigliceridi, proteine totali ed elettroforesi proteica, INR, ecografia dell’addome superiore. Da considerare l’esecuzione del test per anti-HIV.

Raccomandazioni pratiche
La qualità della vita correlata allo stato di salute (HRQL) è particolarmente compromessa nei pazienti affetti da epatite C, rispetto, ad esempio, a quelli con epatite B. Nei pazienti con epatite C è frequente l’ansia e la depressione: questa, ad esempio, è stata osservata con maggior frequenza (34 per cento) a confronto con i pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali (11 per cento). La terapia con interferone, inoltre, induce depressione, e compromette la qualità della vita, maggiormente nei pazienti trattati per epatite C (22 per cento) piuttosto che per epatite B (4 per cento).
Per tutti questi motivi è importante che i pazienti affetti da epatite C siano valutati anche sotto l’aspetto psicologico e, in caso di trattamento con interferone, deve essere considerata la necessità di affrontare l’ansia e la depressione, anche farmacologicamente. Importante il sostegno del volontariato e il counselling, anche telefonico o attraverso Internet.
È fondamentale che i pazienti affetti da epatite C limitino l’uso delle bevande alcoliche che potrebbero aggravare la malattia del fegato. È importante anche evitare l’assunzione di farmaci potenzialmente epatotossici. I pazienti affetti da epatite C, particolarmente se sovrappeso o affetti da sindrome metabolica, devono controllare il peso corporeo con una dieta ipocalorica e l’attività fisica. Nell’ambito familiare i pazienti devono evitare la diffusione del virus attraverso aghi, siringhe, rasoi, forbicine, spazzolini da denti. Anche le piccole ferite devono essere medicate e protette.

Prevenzione
Dato che non esiste un vaccino efficace contro l’epatite C è importante evitare l’uso di materiali, come indicato sopra, che possano essere veicolo del virus. In caso di tatuaggi o piercing è necessario essere assolutamente sicuri che tutto il materiale impiegato sia sterile. Rapporti non protetti con più partner sono a rischio per la trasmissione del virus. - Il rischio di trasmissione sessuale in una coppia monogama è invece modesto.
Le modalità del parto non sembrano influenzare la trasmissione verticale del virus C. Il parto cesareo, nelle donne affette da epatite C, deve essere scelto esclusivamente per motivi ostetrici. L’allattamento al seno non è controindicato.

Immunizzazione
I pazienti affetti da epatite C, se a rischio, potranno essere vaccinati contro l’epatite A e l’epatite B.

Terapia
La terapia più efficace oggi disponibile è rappresentata dalla combinazione d’interferone peghilato e ribavirina. Il dosaggio e la durata della terapia variano in rapporto al genotipo virale. I pazienti con genotipo 1 saranno trattati per dodici mesi. Quelli con genotipo 2 o 3 per sei mesi.

Ulteriori approfondimenti diagnostici
Il ricorso ad altri metodi per il dosaggio degli anti-HCV (come il RIBA) è giustificato per le popolazioni a bassa prevalenza di malattia, per risultati dubbi di anti-HCV o per conferma d’infezione non recente in pazienti HCV-RNA negativi (IIIB, E). L’infezione da HCV sarà confermata dal dosaggio qualitativo dell’RNA virale (IIB, E): utile, in casi selezionati e solo in previsione della terapia, la ricerca del genotipo di HCV (IIB, E). La valutazione di HCV-RNA è importante, come affermato, anche in caso d’infezione recente quando gli anticorpi non sono ancora dosabili. Il test quantitativo per HCV-RNA, al momento meno sensibile del test qualitativo, viene utilizzato per controllare la risposta al trattamento. Può essere indicata la biopsia epatica per valutare istologicamente la flogosi e la fibrosi e quantificarle.

Epatite B

2010-09-14T08:15:00.000-07:00

Nel mondo l’infezione da virus B è una causa comune di elevazione delle transaminasi. L’infezione da HBV, in Italia meno diffusa di quella da HCV, è spesso asintomatica e a volte può essere diagnosticata in seguito al riscontro di un’elevazione dell’ALT. Il rischio di sviluppare complicanze è elevato fra chi presenta ALT elevata da una a due volte il v.m.n. Nei pazienti HBsAg positivi il dosaggio dell’ALT è utile, quindi, per determinare la presenza di un’epatopatia, valutarne la necessità di trattamento e prevedere l’evoluzione futura della malattia.

Diagnosi di primo livello
Il test è rappresentato dal dosaggio dell’HBsAg con sensibilità e specificità del 100 per cento (IB). Utile la valutazione generale con emocromo, creatinina, bilirubina, gamma-GT, fosfatasi alcalina, colesterolo, trigliceridi, proteine totali ed elettroforesi proteica, INR, ecografia dell’addome superiore. È prudente valutare anche il test per anti-HIV.

Raccomandazioni pratiche
La qualità della vita dei pazienti affetti da epatite B non è particolarmente compromessa. È, infatti, migliore di quella dei pazienti con epatite C e, in alcune ricerche, è simile a quella della popolazione generale. Anche la terapia con interferone, come già descritto, è meglio tollerata rispetto all’epatite C.
Anche in questi pazienti è importante limitare l’uso delle bevande alcoliche e l’assunzione di farmaci potenzialmente epatotossici. Deve essere ricordato che le terapie immunosoppressive (cortisone e chemioterapici) possono riattivare un’infezione da HBV e può essere indicata la somministrazione di farmaci antivirali. Per questi pazienti spesso è necessario modificare lo stile di vita con la dieta e l’esercizio fisico. Nell’ambito familiare i pazienti devono prevenire la trasmissione del virus attraverso rasoi, forbicine, spazzolini da denti. Anche le piccole ferite devono essere medicate e protette. È importante impedire la trasmissione per via sessuale con rapporti protetti. Nell’ambito familiare è utile valutare la presenza di HBsAg o HBsAb nei congiunti per vaccinare chi non è portatore dell’antigene di superficie e non è immunizzato. La donna gravida deve essere valutata per la presenza di HBsAg per poter contrastare la trasmissione materno-fetale trattando il neonato con immunoglobuline specifiche (HBIG), oltre al vaccino previsto, entro 12 ore dalla nascita.

Prevenzione
Esiste un vaccino contro l’epatite B che è obbligatorio da anni per i neonati. È raccomandato, inoltre, per varie categorie a rischio: i conviventi dei portatori del virus B, gli operatori sanitari e le persone che si recano all’estero per lunghi periodi di tempo in aree ad alta diffusione del virus B, come Asia e Africa.
Come per l’epatite C, valgono le stesse misure di prevenzione: evitare aghi, siringhe, rasoi, forbicine, spazzolini da denti. La pratica dei tatuaggi e dei piercing è a rischio. I rapporti non protetti possono trasmettere il virus dell’epatite B. L’allattamento al seno non è controindicato se il bambino è stato vaccinato e trattato con HBIG.

Terapia
L’epatite B può essere trattata con l’interferone. Sono inoltre disponibili altri farmaci, che vengono assunti oralmente, per contrastare l’infezione. Questi sono la lamivudina, l’adefovir, l’entecavir e la telbivudina.

Ulteriori approfondimenti diagnostici
L’infezione da HBV potrà essere valutata, in rapporto al contesto clinico, dosando antigeni (HBeAg), anticorpi (HBcAb, HBcAb-IgM, HBeAb) e la viremia (HBV-DNA).

Bibliografia:
Ricca Rosellini S. Transaminasi e malattie del fegato. Merqurio Editore, Napoli, 2009.
Ricca Rosellini S, Dorizzi R.M, Cancellieri C, De Vergori E, Lunedei V, Manzi I, Simone A, Pieraccini F, Ricci E. Epatite B. Terapie immunosoppressive e rischio di riattivazione. RIMeL / La Rivista Italiana della Medicina di Laboratorio/ IJLaM 2009; 5.
Piano Nazionale delle Linee Guida n.12. Gestione delle ipertransaminasemie croniche asintomatiche non virus, non alcol correlate. Suggerimenti sull’iter diagnostico e il monitoraggio. Istituto Superiore di Sanità. Roma, 30 giugno 2005.
Data di pubblicazione: dicembre 2006.
Morisco F, Pagliaro L, Caporaso N et al. Consensus recommendations for managing asymptomatic persistent non-virus non-alcohol related elevation of aminotransferase levels: suggestions for diagnostic procedures and monitoring. Dig Liver Dis 2008; 40(7): 585-598.
American Gastroenterological Association. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123: 1367-1384.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000; 46(12): 2027-2049.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chem 2000; 46(12): 2050-2068.
Dorizzi RM, Giavarina D. Repertorio dell'efficienza diagnostica degli esami di laboratorio e degli altri esami diagnostici. Brescia: SIMeL-Sirse, 2001.

Epatopatia alcolica

2010-09-14T08:10:00.000-07:00

L’alcol rimane fra le cause più comuni di malattia del fegato. In questi casi, in genere, l’elevazione dell’AST supera quella dell’ALT. Secondo indicazioni condivise - anche dall’INRAN, l’Istituto nazionale di ricerca per gli alimenti e la nutrizione - il consumo di alcol che non dovrebbe danneggiare la salute è rappresentato da non più di due - tre unità alcoliche (UA) al giorno per l’uomo, non più di una - due per la donna e non più di una per gli anziani. Un’UA corrisponde a circa 12 grammi di etanolo; tale quantità è contenuta in un bicchiere piccolo (125 ml) di vino di media gradazione, in una lattina di birra (330 ml) di media gradazione o in una dose da bar (40 ml) di superalcolico. Pur non esistendo una dose-soglia che consenta di evitare il danno epatico secondario all’uso di alcol si può affermare che, in un individuo sano, la dose-soglia a “basso rischio” sia - per massima prudenza - circa di 24 grammi al giorno (due UA) per l’uomo e 12 grammi (un’UA) per la donna.

Diagnosi di primo livello
La diagnosi si basa soprattutto sull’anamnesi alcologica. Utile la valutazione generale con emocromo, creatinina, bilirubina, gamma-GT, fosfatasi alcalina, colesterolo, trigliceridi, proteine totali ed elettroforesi proteica, INR, ecografia dell’addome superiore. La storia di un uso incongruo dell’alcol deve essere chiarita, anche con appositi questionari alimentari, in tutti i pazienti con elevazione delle transaminasi.

Tabella 4 - Test CAGE:
1. Ha mai sentito la necessità di ridurre (C: cut down) il bere?
2. È mai stato infastidito (A: annoyed) da critiche sul suo modo di bere?
3. Ha mai provato disagio o senso di colpa (G: guilty) per il suo modo di bere?
4. Ha mai bevuto alcolici appena alzato (E: eye opener)?

Può essere utilizzato, soprattutto per il consumo a rischio e l’abuso, un semplice questionario come il CAGE (Tabella 4) che si compone di quattro domande.
La risposta affermativa ad almeno due domande è indicativa di problematiche correlate all’alcol. La quarta domanda del CAGE è molto suggestiva di alcol-dipendenza anche in assenza di altri elementi.
L’alcolemia è un indicatore di consumo recente avendo l’etanolo un’emivita compresa fra 30 e 120 minuti. Il dosaggio casuale dell’alcolemia può aiutare nella diagnosi che, spesso, non è ben distinguibile, anche istologicamente, dalla NAFLD. La transferrina desialata (CDT) è un indicatore di consumo cronico: i livelli di CDT si mantengono elevati anche 20 giorni dopo la sospensione dell’abuso alcolico. La sensibilità del test, modesta nella popolazione generale, è del 50 per cento nei bevitori a rischio e dell’80 per cento negli alcolisti cronici (con una specificità dell’83 per cento).
Un indice numerico, l’ANI (Alcoholic liver disease/ Non-alcoholic fatty liver disease Index), elaborato dalla Mayo Clinic e calcolabile su Internet - che si basa sulle transaminasi, il peso, l’altezza e il sesso - può aiutare nel distinguere l’epatopatia alcolica dalla diagnosi di NAFLD. Utile la valutazione generale con emocromo, creatinina, bilirubina, gamma-GT, fosfatasi alcalina, colesterolo, trigliceridi, proteine totali ed elettroforesi proteica, INR, ecografia dell’addome superiore.

Raccomandazioni pratiche
Le modificazioni dello stile di vita, con l’astinenza e, in caso di sovrappeso, la perdita di peso, sono auspicabili. Utile il sostegno psicologico, il contributo multidisciplinare dei centri di alcologia e quello dei gruppi di auto-aiuto e delle associazioni di volontariato.

Terapia
Al momento non esiste una terapia farmacologica efficace per l’epatopatia alcolica. Devono essere corretti la malnutrizione e i deficit vitaminici. La somministrazione di tiamina (vitamina B1) è utile per prevenire l’encefalopatia di Wernicke e la sindrome di Korsakoff. L’epatite alcolica acuta può essere trattata con steroidi.

Ulteriori approfondimenti diagnostici
Può essere indicata la biopsia epatica per definire la gravità della malattia.

Cirrosi biliare primitiva

2010-09-14T07:11:00.000-07:00

La cirrosi biliare primitiva è una malattia che interessa in oltre il 90 per cento dei casi le donne. Oltre all’elevazione dell’ALT si osserva, in modo caratteristico, l’elevazione della fosfatasi alcalina e della gamma-GT. Le pazienti si lamentano spesso del prurito e della secchezza degli occhi e della bocca (sindrome sicca).

Diagnosi di primo livello
AMA, ANA e immunoglobuline (IIIB). Utile il dosaggio di glicemia, colesterolo-HDL, trigliceridi e la valutazione generale con emocromo, creatinina, bilirubina, gamma-GT, fosfatasi alcalina, proteine totali ed elettroforesi proteica, INR ed ecografia dell’addome superiore.
In queste pazienti, come indicato, predomina un pattern enzimatico di colestasi con elevazione della fosfatasi alcalina e della gamma-GT. Le immunoglobuline IgM sono elvate.
Gli anticorpi anti-mitocondrio (AMA) consentono di confermare la diagnosi con una sensibilità del 95 per cento e una specificità del 98 per cento. La positività degli ANA è più frequente nelle pazienti con negatività di AMA (71 per cento) rispetto a quelle con positività (31 per cento).

Raccomandazioni pratiche
L’esercizio fisico può essere utile per prevenire l’osteoporosi. È importante moderare l’uso dell’alcol che può peggiorare l’epatopatia. È importante la cura della pelle che, a causa del prurito e del grattamento, può danneggiarsi. Può essere necessario l’uso di lacrime artificiali per la secchezza congiuntivale.

Terapia
Le pazienti possono essere trattate con acido ursodesossicolico. I farmaci immunosoppressori non si sono dimostrati efficaci. Per il prurito, frequente in questi casi, può essere utilizzata la colestiramina e il colestipol. Per l’osteoporosi, che spesso complica la malattia, può essere somministrato calcio e vitamina D. Può essere necessaria anche la periodica somministrazione di vitamine liposolubili delle quali è compromesso l’assorbimento (vitamine K, A, E). La cirrosi biliare primitiva, nelle fasi avanzate della malattia, può essere trattata con il trapianto di fegato.

Ulteriori approfondimenti diagnostici
La biopsia epatica può fornire la conferma alla diagnosi e definire lo stadio istologico.

Bibliografia:
Ricca Rosellini S. Transaminasi e malattie del fegato. Merqurio Editore, Napoli, 2009.
Piano Nazionale delle Linee Guida n.12. Gestione delle ipertransaminasemie croniche asintomatiche non virus, non alcol correlate. Suggerimenti sull’iter diagnostico e il monitoraggio. Istituto Superiore di Sanità. Roma, 30 giugno 2005.
Data di pubblicazione: dicembre 2006.
Morisco F, Pagliaro L, Caporaso N et al. Consensus recommendations for managing asymptomatic persistent non-virus non-alcohol related elevation of aminotransferase levels: suggestions for diagnostic procedures and monitoring. Dig Liver Dis 2008; 40(7): 585-598.
American Gastroenterological Association. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123: 1367-1384.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000; 46(12): 2027-2049.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chem 2000; 46(12): 2050-2068.
Dorizzi RM, Giavarina D. Repertorio dell'efficienza diagnostica degli esami di laboratorio e degli altri esami diagnostici. Brescia: SIMeL-Sirse, 2001.

Epatite autoimmune

2010-09-14T07:05:00.000-07:00

L’epatite autoimmune può esser riconosciuta dalla presenza di elevazione delle transaminasi. L’attività dell’ALT gioca un ruolo importante all’inizio della terapia e per controllare la risposta al trattamento. Sono descritti principalmente due tipi di epatite autoimmune: la tipo 1 è caratterizzata dalla presenza di anticorpi anti-nucleo (ANA) e anti-muscolo liscio (SMA). L’epatite autoimmune tipo 2 è caratterizzata dagli anticorpi anti-microsomi-1 di fegato e rene (anti-LKM-1) e anti-citosol-1 epatico (anti-LC-1). L’epatite tipo 1 colpisce tutte le età con prevalenza delle donne (1:3); la tipo 2, più rara e più severa, è più frequente nei bambini, negli adolescenti e nei giovani con un rapporto fra maschi e femmine di 1:20. La storia di precedenti malattie autoimmuni (come la tiroidite) aumenta la probabilità della malattia.

Diagnosi di primo livello
È utile dosare ANA, SMA, anti-LKM e le immunoglobuline (IIIB). Necessario il dosaggio di glicemia, colesterolo-HDL, trigliceridi e la valutazione generale con emocromo, creatinina, bilirubina, gamma-GT, fosfatasi alcalina, proteine totali ed elettroforesi proteica, INR ed ecografia dell’addome superiore.

Terapia
La terapia è steroidea. Al cortisone può essere affiancata l’azatioprina, al fine di ridurre la posologia e gli effetti collaterali dello steroide.

Ulteriori approfondimenti diagnostici
Per porre diagnosi di epatite autoimmune è stata elaborata, dall’International autoimmune hepatitis group, una tabella semplificata che consente di calcolare un punteggio che, quando è uguale o superiore a 6, è molto specifico per definire la malattia (sensibilità 85 per cento, specificità 98 per cento).
Al contrario quando il punteggio è uguale a 5 la sensibilità è superiore, 97 per cento, e la specificità è del 97 per cento. La biopsia epatica è necessaria per confermare la diagnosi e, con un punteggio di 2, aumenta la probabilità della diagnosi.

Danno tossico e da farmaci

2009-03-14T07:01:00.000-07:00

Molti farmaci causano elevazione delle transaminasi. Anche erbe ed estratti vegetali sono stati, in vari casi, responsabili di danno epatico. Fra gli antibiotici, spesso causa di danno epatico, emergono per frequenza gli antitubercolari, l’associazione amoxicillina-acido clavulanico e l’eritromicina. I farmaci, come erbe ed estratti vegetali, possono causare anche insufficienza epatica acuta.

Diagnosi di primo livello
La diagnosi è anamnestica e di esclusione. Saranno ricercati quindi i marcatori delle più comuni epatopatie oltre al dosaggio di glicemia, colesterolo-HDL, trigliceridi e alla valutazione generale con emocromo, creatinina, bilirubina, gamma-GT, fosfatasi alcalina, proteine totali ed elettroforesi proteica, INR ed ecografia dell’addome superiore. Le alterazioni enzimatiche possono essere di tipo colestatico (prevalente elevazione di fosfatasi alcalina e gamma-GT), epatocellulare (prevalente elevazione delle transaminasi) o misto.

Prevenzione
È importante fare attenzione ad assumere, esclusivamente, i farmaci necessari. Vanno evitati i prodotti naturali e a base di erbe dei quali non si ha garanzia della composizione e provenienza.
Non devono essere assunti contemporaneamente alcol e farmaci. Prestare attenzione a non ingerire o inalare sostanze chimiche e proteggere i bambini dall’ingestione accidentale di queste sostanze o di farmaci non ben custoditi.

Terapia
Non esistono specifici trattamenti per l’epatite tossica o da farmaci. L’acetil-cisteina è l’unica eccezione: viene impiegata nell’intossicazione da paracetamolo. L’unico provvedimento utile è la sospensione della terapia che si ritiene dannosa. Se l’elevazione delle transaminasi è confermata i farmaci non indispensabili debbono essere infatti sospesi e l’ALT controllata. Se l’ALT rimane elevata occorre considerare altre cause di epatopatia. Se il farmaco non può essere sospeso occorre controllare con frequenza l’ALT: in caso di progressiva elevazione della stessa, o alla comparsa di sintomi e segni di epatopatia evolutiva, il farmaco deve essere sospeso. Oltre al trattamento sintomatico è previsto, in casi selezionati d’insufficienza epatica acuta, il trapianto di fegato.

Ulteriori approfondimenti diagnostici
Può essere indicata la biopsia epatica nei casi con diagnosi dubbia e in quelli a decorso particolarmente protratto.

Malattia di Wilson

2009-03-14T06:59:00.000-07:00

Non è noto quale possa essere la prevalenza della malattia di Wilson nella popolazione con elevazione delle transaminasi. La malattia di Wilson è una malattia autosomica ereditaria caratterizzata dalla carenza di ceruloplasmina e quindi da un eccesso di rame in vari tessuti dell’organismo, in particolare nel fegato, nel sistema nervoso centrale e nella cornea.
La malattia, rara, è più frequente nei giovani. Può essere sospettata se è presente una storia familiare di morte per causa epatica in giovane età, la familiarità per la malattia, la presenza di sintomi neuro-psichiatrici e la presenza dell’anello di Kaiser-Fleisher. La prevalenza negli adulti, escludendo i casi pediatrici, si riduce dalla seconda alla quarta decade di vita.

Diagnosi di primo livello
Nel sospetto della malattia di Wilson il test da eseguire è la valutazione della ceruloplasmina. Valori superiori a 20 mg/dL sono normali. Valori inferiori a 20 mg/dL sono diagnostici se associati all’anello di Kaiser-Fleisher e ad una escrezione urinaria maggiore di 40mg. È consigliabile eseguire queste ricerche solo nei pazienti con età compresa fra i 3 e i 55 anni nei quali l'eziologia di un’epatopatia cronica non è chiara (IIB).

Terapia
La terapia chelante è rappresentata dalla D-penicillamina, dalla trietilentetramina cloridato e dal tetratiomolibdato di ammonio. L’impiego dello zinco acetato, che riduce l’assorbimento del rame è limitato alla fase pre-sintomatica e alla gravidanza.

Ulteriori approfondimenti diagnostici
La diagnosi può anche essere confermata dagli alti valori del rame non ceruloplasminico nel siero e dalla forte eliminazione del rame nelle urine sino a valori abitualmente superiori a 40 mg nelle 24 ore che possono raggiungere valori superiori a 5000 mg nelle 24 ore, nelle forme a esordio fulminante. Lo standard diagnostico è rappresentato dalla biopsia epatica con la presenza di rame a concentrazione superiore a 250 mg per grammo di peso secco. Questa concentrazione di rame nella biopsia ha una sensibilità dell’83 per cento e una specificità del 99 per cento. È possibile la diagnosi genetica con test molecolari. Il gene della malattia di Wilson è costituito da 21 esoni distribuiti lungo circa 80 kb di DNA genomico. Sono note alcune mutazioni che causano la malattia di Wilson; il gene coinvolto è l’ATP7B.

Diagnosi di base

2009-03-14T06:47:00.000-07:00

Non esistono studi scientifici che abbiano mai dimostrato se sia più efficace che il medico di medicina generale affronti il paziente con transaminasi elevate con una diagnostica di primo livello o deleghi il problema, da subito, allo specialista epatologo. Esiste comunque consenso sul fatto che, vista anche la numerosità dei pazienti con transaminasi elevate, sia indispensabile ed economico un approccio di primo livello che trova nel medico di medicina generale le competenze necessarie. Un simile approccio di primo livello potrà orientare la diagnosi nell’85 per cento dei casi. Le indagini di primo livello dovranno essere scelte in base alle evidenze e seguendo linee-guida condivise.
Dovranno comunque essere inviati allo specialista i pazienti nei quali non è stata posta una diagnosi utilizzando i primi test o, in caso di test negativi, permanga il dubbio di una malattia non diagnosticata. Saranno affidati allo specialista anche i pazienti che, posta la diagnosi, dovranno affrontare trattamenti specifici.

Sulla base delle esperienze condotte negli ultimi vent’anni e dall’analisi della letteratura emerge l’approccio diagnostico all’elevazione delle transaminasi e alle malattie del fegato impiegato nell’U.O. di Gastroenterologia dell'ospedale di Forlì.
Nella formulazione delle raccomandazioni si è fatto riferimento a vari documenti. Fra questi citiamo la Consensus conference italiana elaborata per il Piano nazionale delle linee guida e successivamente aggiornata e pubblicata. Il documento è stato realizzato grazie alla collaborazione dell’Istituto superiore di sanità con numerosi esperti e con i rappresentanti dell’Associazione italiana per lo studio del fegato, della Società italiana di gastroenterologia, della Società italiana di medicina generale, della Società italiana di medicina trasfusionale e immunoematologia e della Federazione italiana delle malattie dell’apparato digerente.
Abbiamo fatto riferimento anche alle linee-guida prodotte dall’American gastroenterological association e al documento pubblicato dalla National accademy of clinical biochemistry. Documento che è stato elaborato anche con la collaborazione dell’American association for the study of liver disease.
Infine, alcuni dati relativi alla sensibilità e alla specificità dei test di laboratorio sono stati tratti, o confrontati, con quelli indicati nel Repertorio dell’efficienza diagnostica degli esami di laboratorio e degli altri esami diagnostici.

Figura - Approccio all’elevazione delle transaminasi (v.m.n. valore massimo normale, POS. positivo, NEG. negativo, P.S. Pronto soccorso). Clicca sull'immagine per ingrandirla

Bibliografia:
Ricca Rosellini S. Transaminasi e malattie del fegato. Merqurio Editore, Napoli, 2009.
Piano Nazionale delle Linee Guida n.12. Gestione delle ipertransaminasemie croniche asintomatiche non virus, non alcol correlate. Suggerimenti sull’iter diagnostico e il monitoraggio. Istituto Superiore di Sanità. Roma, 30 giugno 2005.
Data di pubblicazione: dicembre 2006.
Morisco F, Pagliaro L, Caporaso N et al. Consensus recommendations for managing asymptomatic persistent non-virus non-alcohol related elevation of aminotransferase levels: suggestions for diagnostic procedures and monitoring. Dig Liver Dis 2008; 40(7): 585-598.
American Gastroenterological Association. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123: 1367-1384.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000; 46(12): 2027-2049.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chem 2000; 46(12): 2050-2068.
Dorizzi RM, Giavarina D. Repertorio dell'efficienza diagnostica degli esami di laboratorio e degli altri esami diagnostici. Brescia: SIMeL-Sirse, 2001.

Emocromatosi

2009-03-14T06:42:00.000-07:00

Una modesta elevazione delle transaminasi è evidente nei pazienti con emocromatosi ereditaria. In questi casi è elevata la saturazione della transferrina e la ferritinemia. I sintomi della malattia in genere non vengono osservati sino ai 40-50 anni negli uomini e i 50-60 anni nelle donne. È importante la diagnosi precoce perché può evitare, con il trattamento, l’evoluzione della malattia. Alla patologia epatica può associarsi il diabete, l’ipogonadismo, le artralgie e la pigmentazione cutanea.

Diagnosi di primo livello
Il test diagnostico è la saturazione della transferrina (IIB) che, con un cut-off del 45 per cento, raggiunge nell’uomo una sensibilità dell’81 per cento (48 per cento nella donna) e una specificità del 94 per cento (97 per cento nella donna). È possibile calcolare la saturazione con una formula [saturazione = sideremia: (transferrina x 1,42) x 100] oppure collegandosi a Internet e utilizzando il calcolatore presente in Internet.
Sideremia e ferritinemia, valutati singolarmente o senza la transferrina, non sono particolarmente utili nella diagnosi. Importante anche la valutazione generale con emocromo, creatinina, bilirubina, gamma-GT, fosfatasi alcalina, proteine totali ed elettroforesi proteica, INR, ecografia dell’addome superiore.

Raccomandazioni pratiche
È necessario astenersi dall’assumere integratori contenenti ferro ed evitare la vitamina C che può facilitare l’assorbimento del ferro. L’abuso di alcol può danneggiare ulteriormente il fegato. I familiari devono essere studiati sotto il profilo genetico.

Terapia
La terapia è rappresentata dai salassi settimanali: ogni salasso elimina circa 200 mg di ferro e stimola l'organismo a produrre nuovo sangue utilizzando il ferro dei depositi. L’eccesso di ferro sarà rimosso in alcuni mesi. La terapia di mantenimento è rappresentata da salassi da eseguire ogni due o tre mesi. In certi casi i salassi non sono praticabili per controindicazioni assolute (insufficienza cardio-respiratoria o associata anemia), fattibilità (assenza di vene accessibili) o per intolleranza. Quando la salasso-terapia non è applicabile, è possibile ricorrere all’eritrocito-aferesi o alla terapia ferro-chelante.

Ulteriori approfondimenti diagnostici
Il test genetico per l’emocromatosi (HFE) è un utile test di conferma (IIB). Esiste una relazione fra il genotipo HFE e il quadro clinico.
La biopsia epatica permette di documentare la presenza del sovraccarico di ferro nel fegato, di definire la distribuzione del ferro nel lobulo epatico, di dare una valutazione semi-quantitativa del ferro in eccesso e di misurare la concentrazione del ferro epatico. Infine dà informazioni sulla presenza di danno epatico dipendente dal ferro o da fattori associati.

Malattia celiaca

2009-03-14T06:38:00.000-07:00

La malattia celiaca in genere colpisce pazienti giovani e viene diagnosticata prima dei trent’anni di età. I pazienti possono essere sintomatici presentando dispepsia, diarrea, anemia, dimagrimento, osteoporosi e infertilità nelle donne. L’elevazione persistente dell’ALT, non correlata a virus o all’alcol, può suggerire la diagnosi di malattia celiaca.

Diagnosi di primo livello
La diagnosi è possibile con il dosaggio dell’anti-transglutaminasi. È il test di scelta per la malattia celiaca, avendo una sensibilità del 95-98 per cento e una specificità del 94-100 per cento. Utile anche la valutazione generale con emocromo, creatinina, bilirubina, gamma-GT, fosfatasi alcalina, sideremia, transferrina, ferritina, proteine totali ed elettroforesi proteica, INR, ecografia dell’addome superiore.

Raccomandazioni pratiche
È molto importante che il paziente sia ben informato sulla possibilità di acquistare e di consumare alimenti privi di glutine. Le associazioni di volontariato e di pazienti possono fornire un aiuto nel diffondere le informazioni necessarie per una corretta alimentazione. Nei familiari di primo grado è indicato eseguire il test dell’anti-transglutaminasi per la diagnosi.

Terapia
La terapia è rappresentata dalla dieta priva di glutine.

Ulteriori approfondimenti diagnostici
La diagnosi deve essere confermata istologicamente con la biopsia endoscopica della seconda porzione duodenale. Dato che il 95 per cento dei pazienti con malattia celiaca è positivo per gli aplotipi di classe II HLA-DQ2 o HLA-DQ8 la negatività di questi indici può essere utile per escludere nei casi dubbi la malattia celiaca.

Steatosi epatica non alcolica, NAFLD

2009-03-14T06:21:00.000-07:00

La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è la principale causa di elevazione delle transaminasi. I fattori di rischio sono l’obesità, il diabete e le dislipidemie. L’ALT elevata fa parte della sindrome metabolica caratterizzata da resistenza insulinica, iperglicemia, dislipidemia, obesità e ipertensione. La diagnosi di sindrome metabolica si basa sulla presenza di tre o più criteri (Tabella 5).

Tabella 5 - La sindrome metabolica
1. Glicemia a digiuno maggiore o uguale 110 mg/dL
2. Obesità centrale: circonferenza addominale > 102 cm (uomo) e > 88 cm (donna)
3. Pressione arteriosa maggiore o uguale 130/85 mmHg
4. Trigliceridi maggiore o uguale 150 mg/dL o uso di fibrati
5. Colesterolo HDL

Nei Paesi ricchi si assiste a un progressivo aumento della prevalenza della NAFLD e della sindrome metabolica. In questi pazienti il dosaggio delle transaminasi può facilitare la diagnosi di NAFLD: in alcuni casi, com’è noto, il rischio di aterosclerosi è aumentato e può portare a cardiopatia ischemica o malattia cerebro-vascolare. Il livello dell’ALT ben correla con la gravità della NAFLD: spesso i pazienti con transaminasi più elevate presentano un quadro istologico evoluto con fibrosi avanzata. Sono stati anche descritti casi con ALT normale, con alterazioni del metabolismo glucidico e insulino-resistenza che presentavano un quadro istologico severo, caratterizzato da steato-epatite (NASH) e fibrosi. Il dosaggio dell’ALT rappresenta, comunque, un buon test di screening per la NAFLD. Diagnosi di primo livello Glicemia, colesterolo, colesterolo-HDL, trigliceridi, oltre alla valutazione generale con emocromo, creatinina, bilirubina, gamma-GT, fosfatasi alcalina, proteine totali ed elettroforesi proteica, INR, ecografia dell’addome superiore. Nella diagnosi della steatosi epatica l’ecografia presenta una sensibilità del 90 per cento e una specificità dell’82 per cento. Raccomandazioni pratiche:
La dieta e l’attività fisica sono i principali provvedimenti da consigliare. Prima di fornire una dieta è importante calcolare l’indice di massa corporea (il BMI) per evidenziare il sovrappeso. È sufficiente utilizzare la seguente formula per ottenere l’indice: BMI= peso (Kg): altezza (m): altezza (m). Si può utilizzare anche un calcolatore presente in Internet. Il risultato può essere interpretato utilizzando la Tabella 6 che correla il BMI con lo stato nutrizionale.

Tabella 6 - Body Mass Index
BMI e Stato nutrizionale
inferiore a 16 magrezza grave
16 - 17 magrezza moderata
17 - 18.5 sottopeso
18.5 - 24.9 normale
25 - 29.9 sovrappeso
30 - 39.9 obesità moderata
superiore a 40 obesità grave

La dieta ipocalorica (dalle 1.000 alle 1.600 Kcal a seconda del sesso e del sovrappeso) deve creare un deficit di 500-1.000 Kcal al giorno per ottenere un dimagrimento di 0.5-1.0 Kg la settimana. La dieta dovrà fornire più del 50 per cento delle calorie dai carboidrati, meno del 30 per cento dai lipidi (7-10 per cento da acidi grassi saturi) e circa il 20 per cento dalle proteine. L’attività fisica dovrà essere svolta per almeno sessanta minuti al giorno per almeno cinque giorni la settimana. È possibile camminare, aumentando progressivamente la distanza percorsa di 500 passi ogni tre giorni, compiendo sino a 10.000 - 12.000 passi al giorno; circa cinque chilometri, misurabili con un contapassi. In alternativa si può correre (20-40 minuti al giorno), andare in bicicletta o nuotare (45-60 minuti al giorno). Questa terapia comportamentale, composta da dieta e attività fisica, è fondamentale per fornire al paziente gli strumenti indispensabili a modificare il proprio stile di vita.

Terapia
Al momento non esiste una terapia farmacologica efficace per la steatosi. La silibina, coniugata con fosfolipidi e vitamina E, ha dimostrato qualche efficacia su alcuni parametri di danno epatico.

Ulteriori approfondimenti diagnostici
Nei pazienti nei quali si sospetta la NASH (età superiore a 40-50 anni, obesità, diabete, ipertrigliceridemia) può essere indicata la biopsia epatica che confermerà la diagnosi (IIB). Infatti, la diagnosi di NASH è solo istologica.

Bibliografia:
Ricca Rosellini S. Fegato sano. Il segreto per una vita in ottima salute. Edizioni L'Età dell'Acquario, 2010, 152 pp.
Ricca Rosellini S. Transaminasi e malattie del fegato. Merqurio Editore, Napoli, 2009.
Piano Nazionale delle Linee Guida n.12. Gestione delle ipertransaminasemie croniche asintomatiche non virus, non alcol correlate. Suggerimenti sull’iter diagnostico e il monitoraggio. Istituto Superiore di Sanità. Roma, 30 giugno 2005.
Data di pubblicazione: dicembre 2006.
Morisco F, Pagliaro L, Caporaso N et al. Consensus recommendations for managing asymptomatic persistent non-virus non-alcohol related elevation of aminotransferase levels: suggestions for diagnostic procedures and monitoring. Dig Liver Dis 2008; 40(7): 585-598.
American Gastroenterological Association. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123: 1367-1384.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000; 46(12): 2027-2049.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chem 2000; 46(12): 2050-2068.
Dorizzi RM, Giavarina D. Repertorio dell'efficienza diagnostica degli esami di laboratorio e degli altri esami diagnostici. Brescia: SIMeL-Sirse, 2001.

Forza delle raccomandazioni

2009-01-27T07:33:00.000-08:00

La forza delle raccomandazioni è segnalata tra parentesi nel testo, utilizzando i criteri forniti dal Comitato per le linee guida pratiche dell’American association for the study of liver disease indicati nella Tabella. Per ogni raccomandazione i numeri romani da I a IV descrivono la qualità dell’evidenza e le lettere maiuscole da A ad E indicano la significatività della raccomandazione. Per le raccomandazioni che troverete nel testo, sono state utilizzate, visto lo specifico argomento, solo le categorie B ed E. Nella redazione del testo e delle raccomandazioni si è poi prestata costante attenzione ai documenti e alle linee guida pubblicati dall’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato.

Tabella - Forza delle raccomandazioni secondo l’AASLD
Qualità dell’evidenza:
I. Evidenza basata su trial clinici randomizzati controllati ben progettati e con un numero di pazienti sufficiente all’elaborazione statistica
II. Evidenza basata su almeno un trial clinico ben progettato, con o senza randomizzazione, da studi di coorte o caso-controllo o da meta-analisi ben progettate
III. Evidenza basata su esperienza clinica, studi descrittivi o rapporti di gruppi di esperti
IV. Non classificata
Significatività della raccomandazione:
A. Beneficio sulla sopravvivenza
B. Miglioramento della diagnosi
C. Miglioramento della qualità di vita
D. Miglioramento di parametri fisiopatologici rilevanti
E. Impatto sui costi sanitari

Bibliografia:
Piano Nazionale delle Linee Guida n.12. Gestione delle ipertransaminasemie croniche asintomatiche non virus, non alcol correlate. Suggerimenti sull’iter diagnostico e il monitoraggio. Istituto Superiore di Sanità. Roma, 30 giugno 2005.
Data di pubblicazione: dicembre 2006.
Morisco F, Pagliaro L, Caporaso N et al. Consensus recommendations for managing asymptomatic persistent non-virus non-alcohol related elevation of aminotransferase levels: suggestions for diagnostic procedures and monitoring. Dig Liver Dis 2008; 40(7): 585-598.
American Gastroenterological Association. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123: 1367-1384.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000; 46(12): 2027-2049.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chem 2000; 46(12): 2050-2068.
Dorizzi RM, Giavarina D. Repertorio dell'efficienza diagnostica degli esami di laboratorio e degli altri esami diagnostici. Brescia: SIMeL-Sirse, 2001.

Cause extra-epatiche

2009-01-27T07:20:00.000-08:00

Emolisi
L’emolisi altera in modo caratteristico l’AST, più che l’ALT. L’anemia è caratterizzata da un aumento del numero dei reticolociti; il conteggio dei reticolociti può risultare aumentato fino al 20 per cento. L’anemia dell’emolisi è normocitica, sebbene una marcata reticolocitosi possa portare a un aumento del volume corpuscolare medio (MCV), in quanto i reticolociti hanno un MCV superiore di circa il 20 per cento rispetto ai globuli rossi. La distruzione dei globuli rossi comporta un incremento della bilirubina indiretta (non coniugata), un aumento della lattato-deidrogenasi (LDH) e un decremento dei livelli di aptoglobina. L’LDH e l’emoglobina sono rilasciati in circolo quando i globuli rossi vengono distrutti, così come le transaminasi, e l’emoglobina liberata viene convertita in bilirubina non coniugata nella milza oppure può essere legata nel plasma dall’aptoglobina.

Malattie muscolari
Le malattie come la dermatomiosite e la polimiosite elevano i valori dell’AST con un rapporto AST/ALT superiore anche a tre. Analoga elevazione è osservata negli epilettici dopo convulsioni. In tutti questi casì sono particolarmente elevati l’LDH e il CPK. L’esercizio fisico intenso, come il danno muscolare, aumenta l’AST.
Anche nell’artrite reumatoide, nel lupus, nella sclerodermia, nella polimialgia reumatica e nell’arterite temporale di Horton si osserva l’elevazione delle transaminasi, soprattutto nelle fasi di attività della malattia.

Malattie della tiroide
Sia nell’ipertiroidismo sia nell’ipotiroidismo si può osservare elevazione delle transaminasi. La diagnosi è posta dosando il TSH. Il TSH, nella diagnostica dell’ipertiroidismo e dell’ipotiroidismo, ha una sensibilità e una specificità che superano il 90 per cento.
Nel morbo di Addison è possibile osservare un aumento delle transaminasi che, al contrario, non si osserva nella malattia di Cushing.

Bibliografia:
Ricca Rosellini S. Transaminasi e malattie del fegato. Merqurio Editore, Napoli, 2009.
Piano Nazionale delle Linee Guida n.12. Gestione delle ipertransaminasemie croniche asintomatiche non virus, non alcol correlate. Suggerimenti sull’iter diagnostico e il monitoraggio. Istituto Superiore di Sanità. Roma, 30 giugno 2005.
Data di pubblicazione: dicembre 2006.
Morisco F, Pagliaro L, Caporaso N et al. Consensus recommendations for managing asymptomatic persistent non-virus non-alcohol related elevation of aminotransferase levels: suggestions for diagnostic procedures and monitoring. Dig Liver Dis 2008; 40(7): 585-598.
American Gastroenterological Association. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123: 1367-1384.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000; 46(12): 2027-2049.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chem 2000; 46(12): 2050-2068.
Dorizzi RM, Giavarina D. Repertorio dell'efficienza diagnostica degli esami di laboratorio e degli altri esami diagnostici. Brescia: SIMeL-Sirse, 2001.

Deficit di alfa-1-antitripsina

2009-01-27T07:16:00.000-08:00

Il deficit di alfa-1-antitripsina è una causa molto rara di epatopatia cronica. Si manifesta soprattutto nei bambini, con epatomegalia e anomalie della funzione epatica. La forma polmonare si manifesta con enfisema, generalmente panlobulare, con un’età di esordio più precoce rispetto a quella dei pazienti senza deficit enzimatico, ed è legata a uno squilibrio tra le proteasi e gli inibitori delle proteasi. L’eterozigosi per l’allele Z, e in grado minore per l’allele S, è stata anche associata alla cirrosi epatica e all’epatocarcinoma. Sembra che il deficit di alfa-1-antitripsina sia più frequente nei pazienti affetti da NAFLD e, in questi casi, le transaminasi e la ferritina sarebbero elevate.

Diagnosi di primo livello
Dosaggio quantitativo dell’alfa-1-antitripsina (IIB): se risulta inferiore a 100 mg/dL in due misurazioni è indicato determinare il genotipo.

Terapia
Non è ancora stata dimostrata chiaramente l’efficacia del trattamento con perfusioni endovenose di alfa-1-antitripsina. La malattia può evolvere in cirrosi, per cui, talvolta, è necessario ricorrere al trapianto epatico.

Ulteriori approfondimenti diagnostici
Il gene Pi (inibitore di Proteasi), si trova sul cromosoma 14 ed è costituito da una sequenza di nucleotidi che rappresentano l’informazione per la trascrizione e la traduzione. Nell’eterozigote, un allele dei due ereditati dai genitori è mutato, nell’omozigote entrambi sono alterati. Le varianti genetiche da studiare debbono essere interpretate (IIB).

Bibliografia:
Ricca Rosellini S. Transaminasi e malattie del fegato. Merqurio Editore, Napoli, 2009.
Piano Nazionale delle Linee Guida n.12. Gestione delle ipertransaminasemie croniche asintomatiche non virus, non alcol correlate. Suggerimenti sull’iter diagnostico e il monitoraggio. Istituto Superiore di Sanità. Roma, 30 giugno 2005.
Data di pubblicazione: dicembre 2006.
Morisco F, Pagliaro L, Caporaso N et al. Consensus recommendations for managing asymptomatic persistent non-virus non-alcohol related elevation of aminotransferase levels: suggestions for diagnostic procedures and monitoring. Dig Liver Dis 2008; 40(7): 585-598.
American Gastroenterological Association. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123: 1367-1384.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000; 46(12): 2027-2049.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chem 2000; 46(12): 2050-2068.
Dorizzi RM, Giavarina D. Repertorio dell'efficienza diagnostica degli esami di laboratorio e degli altri esami diagnostici. Brescia: SIMeL-Sirse, 2001.

Colangite sclerosante primaria

2009-01-27T07:14:00.000-08:00

È una malattia più frequente negli uomini, rispetto alle donne (rapporto 3:1). Può essere associata alla colite ulcerosa e alla malattia di Crohn. Il 70-80 per cento dei pazienti affetti da colangite sclerosante soffre, infatti, anche di una malattia infiammatoria cronica intestinale. La malattia si presenta con una colestasi caratterizzata dall’elevazione della fosfatasi alcalina e della gamma-GT. Modesta è l’elevazione dell’ALT: nei casi con associata cirrosi epatica il rapporto AST/ALT è maggiore di uno e, in questi casi, la prognosi non sembra essere favorevole.

Diagnosi di primo livello
Il test diagnostico impiegato è il p-ANCA, anticorpo anti-citoplasma dei neutrofili perinucleare (IIIB); è presente nel 60-80 per cento dei casi nei quali la malattia è associata alla colite ulcerosa. Utile il dosaggio di glicemia, colesterolo-HDL, trigliceridi e la valutazione generale con emocromo, creatinina, bilirubina, gamma-GT, fosfatasi alcalina, proteine totali ed elettroforesi proteica, INR ed ecografia dell’addome superiore.

Raccomandazioni pratiche
È bene ridurre l’uso delle bevande alcoliche che è correlato a una maggiore incidenza di colangiocarcinoma, così come il fumo, anche se questa indicazione non è stata confermata da studi più recenti. Utile l’integrazione della dieta con vitamine e sali minerali.

Terapia
I pazienti possono essere trattati con acido ursodesossicolico. Nel caso di sovrapposte colangiti batteriche è utile la somministrazione di antibiotici. La colestiramina e il colestipol, oltre agli antistaminici, saranno utilizzati per il prurito. Endoscopicamente (con ERCP) potranno essere dilatate le stenosi delle vie biliari e inserite protesi. La chirurgia non sempre è indicata mentre il trapianto di fegato rimane, dopo attenta selezione, un’opzione terapeutica.

Ulteriori approfondimenti diagnostici
Questi pazienti sono spesso positivi per gli aplotipi HLA omozigoti DR3 e DQ2. La RMN-CP può essere utilizzata nella diagnosi di colangite sclerosante avendo una sensibilità dell’80 per cento e una specificità del 99 per cento. L’ERCP non è più utilizzata, essendo un’indagine invasiva, per definire la diagnosi. La biopsia epatica può essere utile per approfondire lo studio del caso e stadiare istologicamente la malattia.