Indagini



Ecografia e radiologia
La gran parte dei pazienti affetti da malattie del fegato è sottoposta a esami strumentali radiologici. Ogni esame ha un suo specifico ruolo e tutti hanno qualche limitazione. E non mancano i rischi. L’esposizione, prolungata o ripetuta ai raggi-X è pericolosa, la RMN (la risonanza magnetica nucleare) non può essere eseguita in chi ha parti metalliche o pace-maker nell’organismo e l’allergia ai mezzi di contrasto per via endovenosa non va sottovalutata.
Le enormi potenzialità diagnostiche delle tecniche più moderne s’incrociano con la confusione delle conoscenze riguardanti le loro caratteristiche e sulla reale efficacia. Inoltre, la dispari distribuzione delle apparecchiature più moderne sul territorio nazionale rende più complesso il corretto utilizzo delle stesse.
Sarà il medico a indicare l’esame migliore al quale è necessario sottoporsi: non è vero, infatti, che l’esame più complesso e costoso possa dare le informazioni necessarie allo studio del caso specifico e chiarire la diagnosi. Molti malati, ad esempio, pensano che sottoponendosi a una TAC (la tomografia assiale computerizzata) si possano ricevere tutte le informazioni circa la salute del proprio fegato. Non è così. Infatti, ad esempio, i calcoli della colecisti colesterinici sono visualizzati dagli ultrasuoni dell’ecografia, ma non dai raggi-X della TAC e, per questo, sono chiamati “radiotrasparenti”. La PET (la tomografia a emissione di positroni) può dimostrare la presenza di una metastasi tumorale al fegato solo in certe condizioni e non è in grado di discriminare sulla natura benigna di una lesione come l’iperplasia nodulare focale del fegato ben riconosciuta dall’ecografia con mezzo di contrasto, dalla TAC o dalla RMN, pure con mezzo di contrasto.
Traccerò, quindi, una breve descrizione degli esami che possono essere eseguiti, più per informare il paziente che deve affrontarli piuttosto che per fornire elementi utili a interpretarne i risultati.
Ecografia
È l’esame di primo livello nelle malattie del fegato e delle vie biliari. Il primo, cioè, che deve essere utilizzato. Consente di riconoscere la presenza di grasso nel fegato (steatosi), di calcoli della colecisti e delle vie biliari, di lesioni nodulari benigne (come gli angiomi) e maligne del fegato. Riconosce la presenza di liquido nell’addome (ascite) e quelle modificazioni del fegato, della vena porta e della milza che si accompagnano agli stadi avanzati della cirrosi.
La dipendenza dalle capacità di chi esegue l’esame e dalle caratteristiche del paziente (è difficile valutare, ad esempio, un obeso) rendono l’esame non sempre attendibile. È, fra l’altro, un’ottima guida per la sottrazione di liquido dall’addome (la paracentesi), per la biopsia del fegato (il prelievo di un frustolo epatico da studiare al microscopio) e per i trattamenti locali dei tumori (ablazione percutanea con particolari sonde delle neoplasie del fegato). È l’indagine da utilizzare per i controlli periodici dei malati affetti da cirrosi epatica. L’eco-Doppler può completare lo studio ecografico del fegato: consente di valutare il flusso di sangue nella vena porta e nelle vene sovra-epatiche. È importante nello studio dell’ipertensione portale (l’aumentata pressione del sangue nella vena porta che accade in presenza di malattie del fegato) della cirrosi epatica.
L’ecografia è un esame non invasivo e non ci sono rischi associati a questa metodica.
Ecografia con mezzo di contrasto (CEUS)
Ha aumentato l’accuratezza diagnostica dell’ecografia. I mezzi di contrasto consentono, infatti, di studiare la vascolarizzazione delle lesioni epatiche nodulari.
La misurazione dell’effetto contrastografico consente di ottenere dati caratteristici per la lesione studiata. Per la definizione delle lesioni nodulari del fegato, e per la conferma diagnostica di lesioni nodulari del fegato in altro modo riconosciute, è in genere raccomandato l’uso della CEUS, quando è disponibile.
TAC
La tomografia assiale computerizzata è, nella maggior parte degli ospedali, la tecnica di seconda istanza, dopo l’ecografia. L’impiego di mezzi di contrasto e l’acquisizione d’immagini nella fase arteriosa, portale e tardiva consente di studiare la struttura epatica, le caratteristiche dei vasi e di identificare e caratterizzare le lesioni nodulari. L’impiego è limitato dall’inevitabile esposizione ai raggi-X, dai potenziali effetti negativi dei mezzi di contrasto e dai costi. La TAC non è quindi un test di routine per i pazienti con malattie del fegato. La TAC è utilizzata soprattutto per lo studio delle lesioni nodulari e quando la CEUS o la RMN non sono disponibili o dirimenti per la diagnosi.
RMN
La risonanza magnetica nucleare può essere un’integrazione delle precedenti. La disponibilità di moderni mezzi di contrasto e di apparecchiature ad alta intensità di campo, con riduzione dei tempi di acquisizione, rendono la RMN la metodica più accurata per lo studio del fegato, del sistema biliare, dei vasi e delle lesioni focali. Nei casi in cui la CEUS non fornisca risultati definitivi, o quando sia indicato caratterizzare una lesione nodulare, è indicato l’uso della RMN con mezzo di contrasto epatospecifico.
L’indagine è limitata dalla presenza di parti metalliche o pace-maker nell’organismo del paziente e dal fatto che, in alcuni casi, lo stretto tunnel circondato da magneti dell’apparecchiatura crea ansia nei pazienti claustrofobici.
La colangio-pancreatografia-RMN (o RMN-CP) è un esame molto importante per lo studio delle vie biliari e del dotto pancreatico di Wirsung. Riconosce la presenza di calcoli, o ostruzioni tumorali, delle vie biliari e del coledoco (il dotto che trasporta la bile dal fegato al duodeno) o del pancreas.
PTC
La PTC è la colangiografia percutanea transepatica. Il radiologo pungendo la cute raggiunge il fegato e le vie biliari. Iniettando mezzo di contrasto studia la struttura dell’albero biliare. Durante questa indagine può mettere tubi di drenaggio e intervenire su calcoli o stenosi (restringimenti) collocando anche protesi (piccoli tubicini in materiale plastico o metallo) che rimarranno in sede, una volta terminata l’indagine.
PET
La tomografia a emissione di positroni, specie quando associata alla TAC (PET/TAC), identifica le lesioni neoplastiche a metabolismo elevato, localizzandone l’anatomia. La PET consente, inoltre, di determinare l’accumulo di specifici radio farmaci nelle lesioni tumorali. Nessuno studio scientifico pubblicato ha consentito di riconoscere un ruolo alla PET nell’identificazione o caratterizzazione dei tumori primitivi del fegato come l’epatocarcinoma, eccetto il riconoscimento delle metastasi extra-epatiche, provenienti, cioè, da altri organi.
Fibroscan
Il Fibroscan è un sistema di misurazione della “rigidità” del tessuto epatico: questa misurazione, espressa in una particolare unità di misura, il kPa, utilizza una tecnica nota come “elastografia a impulsi”. In pratica, con uno strumento dedicato, è creata un’onda di vibrazione che si propaga attraverso il fegato, consentendo di misurarne l’elasticità. Sono presi come unità di valutazione una sezione cilindrica di circa 4 cm di lunghezza e 10 mm di diametro alla profondità di 2.5 cm sotto la superficie cutanea. Il risultato è riproducibile, e può essere ripetuto nel tempo senza danni per il paziente; questo esame ha il vantaggio di non procurare dolore, di essere rapido e non invasivo, al contrario della biopsia epatica che, però, fornisce una diagnosi più precisa e informazioni sull’infiammazione del fegato che il Fibroscan non rileva.
Le limitazioni del Fibroscan sono legate al fatto che lo strumento non è ancora molto diffuso e che è mal utilizzabile nei pazienti obesi.

Gastroscopia
L’esofagogastroduodenoscopia endoscopica (EGDS) è un’indagine non radiologica. Consiste nell’introduzione di una sonda attraverso la cavità orale nell’esofago, nello stomaco e quindi nel duodeno. Una fonte di luce e un sistema a fibre ottiche consentono di visualizzare le immagini delle cavità esplorate.
Questa indagine è molto importante, soprattutto per i pazienti affetti da cirrosi epatica. Infatti, in questi, possono formarsi varici esofagee o gastriche che devono essere attentamente valutate: in certi casi, e soprattutto quando hanno determinato sanguinamento, queste varici devono essere trattate con la legatura elastica o, più raramente, con la sclerosi o l’obliterazione con resine sintetiche.
L’EGDS, durante la quale possono essere eseguite anche biopsie (prelievi di piccoli frammenti di tessuto da esaminare al microscopio), è un’indagine invasiva e non priva di rischi. Occorre riferire al medico se si assumono farmaci antiaggreganti piastrinici o anticoagulanti, come il Coumadin. È importante riferire se si è cardiopatici o portatori di una protesi valvolare: in certi casi devono essere somministrati antibiotici per prevenire l’endocardite batterica. Per eseguire l’EGDS può essere praticata un’anestesia locale e possono essere somministrati farmaci sedativi per via endovenosa. La prevenzione di un’emorragia da rottura di varici o il trattamento della stessa è, comunque, una priorità per il paziente affetto da cirrosi epatica.
ERCP
La colangiografia e pancreatografia endoscopica retrograda, o ERCP (Endoscopic Retrograde Colangio Pancreatography, in inglese), è una tecnica, diagnostica e terapeutica, endoscopica utilizzata per indagare le vie biliari e quelle pancreatiche. L’indagine è eseguita con una sonda che, attraverso la bocca, raggiunge il duodeno. È possibile quindi accedere, con particolari strumenti e attraverso la papilla di Vater, alle vie biliari e al dotto pancreatico di Wirsung. Dopo aver allargato, con una piccola incisione, l’orifizio della papilla (papillosfinterotomia endoscopica, PSTE in sigla) è possibile rimuovere calcoli, dilatare restringimenti (stenosi) e inserire protesi biliari o pancreatiche per consentire un miglior deflusso della bile o delle secrezioni del pancreas. Le protesi sono dei tubicini in materiale plastico (polietilene) o con una struttura a rete metallica, di maggior diametro e più resistenti e durature delle prime. L’ERCP, e tutti questi interventi endoscopici, sono eseguiti dal medico endoscopista, con il paziente addormentato (sedazione profonda) e assistito dall’anestesista. ERCP e PSTE possono essere seguite da complicanze, rare ma gravi, costituite da dolore, perforazione, emorragia, pancreatite.

Biopsia epatica
La biopsia epatica consiste nel prelevare un piccolo frammento di tessuto epatico e nell’esaminarlo al microscopio dopo opportuni trattamenti e colorazioni. Nonostante il ruolo fondamentale delle indagini di laboratorio e strumentali descritte, la biopsia epatica rimane il metodo migliore e di riferimento per la diagnosi delle malattie del fegato ed è, in genere, l’ultimo stadio del percorso diagnostico proposto dal medico per le epatopatie.
La biopsia consente di formulare una diagnosi precisa e di chiarire eventuali dubbi sulla natura della malattia; fornisce dati importanti per giudicare la gravità della patologia e, in qualche modo, prevederne anche l’evoluzione.
In genere, è impiegata per le malattie croniche che hanno varia origine e che sono causate da infiammazione del fegato che si associa, ed evolve, in fibrosi.
La metodica, pur essendo invasiva, comporta un rischio abbastanza basso di complicanze. Il paziente non deve avere un numero ridotto di piastrine, l’attività protrombinica (INR) deve essere normale e, dalla storia clinica, non debbono emergere malattie o carenze della coagulazione del sangue. È importante sospendere farmaci antiaggreganti piastrinici o anticoagulanti come il Coumadin. La biopsia è sconsigliata quando nell’addome è presente liquido (ascite) o il paziente lamenta dolore addominale per malattie della colecisti, pancreatite o occlusione intestinale.
Fra le complicanze della biopsia sono stati descritti l’emoperitoneo (che è un’emorragia nella cavità peritoneale dell’addome), la peritonite biliare (per la presenza di bile fuoriuscita dal fegato o dalle vie biliari nella cavità peritoneale), emotorace (emorragia con sangue nella cavità pleurica), pneumotorace (presenza di aria nella cavità pleurica), sanguinamento all’interno del fegato con formazione di un ematoma (è una raccolta di sangue ben delimitata dentro al fegato), puntura e perforazione di altri organi e, complicanza più comune e meno grave, dolore. Il rischio di morte, dopo biopsia è molto basso e inferiore allo 0,01 per cento.
Oggi le complicanze sono molto rare, grazie all'introduzione della biopsia epatica eseguita con guida ecografica e di nuovi aghi di minore calibro e meno traumatici rispetto al passato. La biopsia non determina alcuna modificazione nel fegato e non influisce sul decorso della malattia. Nel caso di lesioni nodulari del fegato la biopsia sarà sempre eseguita ecoguidata o con guida TAC.
La preoccupazione del doversi sottoporre a biopsia epatica in genere provoca ansietà nel paziente: un atteggiamento mentale positivo rende, al contrario, meglio superabile il piccolo trauma della biopsia.
La procedura prevede una degenza minima e può anche essere eseguita al mattino in regime di Day Hospital. Il paziente deve essere a digiuno e sdraiato nel lettino. Previa disinfezione della cute e anestesia locale, in corrispondenza di uno spazio intercostale di destra, o per via sottocostale s’introduce un ago. L'ago, che è fornito di punta tranciante con canale interno in aspirazione, attraversa i vari strati dei tessuti sino al fegato ove, in profondità, è in grado di prelevare un sottile frustolo di tessuto epatico della lunghezza di qualche centimetro e largo poco più di un millimetro.
Dopo la biopsia è raccomandato il riposo a letto e il controllo delle condizioni del paziente da parte di un infermiere. Il medico potrà intervenire in caso di sintomi come dolore, difficoltà di respiro, accelerazione del battito cardiaco, riduzione della pressione arteriosa o della saturazione in ossigeno del sangue periferico.
Nel primo pomeriggio, in genere, il paziente è dimesso dal Day Hospital con la raccomandazione di trascorrere in riposo un paio di giorni e di avvisare tempestivamente, i congiunti e quindi l’ospedale, nel caso comparissero sintomi, come il dolore, che potrebbero far sospettare una complicanza.
Biopsia epatica trans-giugulare
Questa modalità di esecuzione della biopsia del fegato s’impiega raramente. E solo quando è presente ascite o quando, pur essendo la coagulazione del sangue molto compromessa, è indispensabile prelevare un campione di fegato da analizzare. Questa biopsia non è eseguita in tutti gli ospedali. Il radiologo procede con un catetere attraverso la vena giugulare interna del collo: un sottile ago consentirà di prelevare un frammento di fegato utile per l’esame istologico.
Biopsia epatica chirurgica
Quando un paziente epatopatico è sottoposto a intervento per altro motivo, ad esempio una colecistectomia, si può chiedere al chirurgo di descrivere la superficie del fegato (molto alterata e caratteristica, ad esempio, nel caso della cirrosi) e di eseguire una biopsia.
Interpretazione della biopsia
Il medico e lo specialista devono aiutare nell’interpretazione del risultato della biopsia. Nel caso dell’epatite virale, ad esempio, verrà descritta l’attività infiammatoria con il grado (da 0 a 4, da fegato normale a flogosi severa) e la fibrosi, con lo stadio (da 0 a 4, da fegato normale alla cirrosi). La biopsia può evidenziare anche la presenza di grasso (steatosi), l’accumulo di metalli come il ferro e può descrivere l’infiammazione secondaria all’abuso alcolico.